Как работает система ОМС: компания «СОГАЗ-Мед» рассказывает о нюансах страховой медицины
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – это важный документ, который позволяет гражданам нашей страны получить большой спектр бесплатных медицинских услуг. В рубрике «Вопрос-ответ» директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна. отвечает на самые актуальные вопросы о работе российской системы ОМС и роли компании «СОГАЗ-Мед» в ней, профилактических мероприятиях и роли страховых представителей.
Вопрос №1: Как функционирует система ОМС в России?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
- Обязательное медицинское страхование – вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание медицинской помощи на всей территории России. В системе ОМС застрахованы все граждане РФ (кроме военных), некоторые категории иностранных граждан и лиц без гражданства.
Объем бесплатной медицинской помощи для предоставления в системе ОМС определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа утверждается Правительством РФ ежегодно и с ней можно познакомиться, в том числе на нашем сайте sogaz-med.ru. Помощь оказывают в государственных и некоторых частных медорганизациях, включенных в систему ОМС.
Полис ОМС, который вы оформляете в страховой медицинской организации по своему выбору, позволяет бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, и, разумеется, скорую (за исключением санитарно-авиационной).
Для финансирования медицинской помощи в рамках ОМС созданы специальные фонды – федеральный и территориальные фонды ОМС.
Федеральный фонд ОМС является единственным страховщиком, который аккумулирует страховые взносы на ОМС, оплачиваемые работодателями за работающих и за неработающее население – органами власти субъектов РФ. Для оплаты страховых взносов государством установлены единые правила.
Один из принципов ОМС – это возможность получения равной медицинской помощи независимо от места проживания. Поэтому средства, аккумулированные в ФФОМС, Федеральным законом по единым правилам распределяются субъектам РФ для предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, тем самым выравниваются условия ее предоставления на всей территории России.
Страховые медицинские организации (СМО) получают средства на оплату медицинской помощи также по установленным правилам, из территориальных фондов.
СМО выдают гражданам полисы ОМС, информируют застрахованных лиц (ЗЛ) об их правах и возможностях в системе ОМС, содействуют в получении медпомощи, приглашают на диспансеризацию и профилактические осмотры, защищают права граждан в досудебном и даже судебном порядке.
Важно знать, что полис ОМС позволяет гражданам получать медпомощь в рамках базовой программы ОМС по всей России, а в регионе страхования – в рамках территориальной программы ОМС, которая, как правило, шире базовой, т.к. формируется исходя из специфики здоровья населения данного конкретного региона. Для получения медпомощи необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления с полисом или паспортом.
Обращаю ваше внимание на то, что полис ОМС стал цифровым и представляет собой выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. Выписка содержит персональные данные о застрахованном, номер и штрих-код полиса ОМС, контакты страховой компании. При этом оформленные ранее бумажные или пластиковые полисы ОМС действительны бессрочно и не требуют замены, но в таком виде уже не выдаются. Застрахованные «СОГАЗ-Мед» могут получить выписку в Кабинете пользователя на сайте. Также вся информация о данных своего полиса и полисов детей отображена в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» для пользователей Android. В нем можно получать информацию о прикреплении к медицинской организации по ОМС, круглосуточно консультироваться со страховыми представителями, узнавать о правах в системе ОМС, направлять в компанию обращения по вопросам защиты прав в системе ОМС.
Вопрос №2: Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания в системе ОМС?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
- «СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС в России. Нас выбрали более 43 млн человек, что составляет треть населения страны, и мы этим гордимся. Наши подразделения – а их более тысячи – открыты в 56 регионах и в г. Байконуре. На территории Республики Башкортостан работает 9 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 407 тыс. жителей республики.
Наш принцип работы с застрахованными – пациентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимание к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании в первую очередь потребности пациента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае.
Это выражается в том числе и в сервисной составляющей. С нами можно связаться по телефону 8 800 100 07 02 (наш контакт-центр работает круглосуточно, звонки по России бесплатны), через сайт и мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», прийти в наш офис.
Вопрос №3: По каким поводам и как часто обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью? Как устроены уровни страховых представителей и как распределены их обязанности?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
- Хочу отметить, что большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки, в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств.
В среднем ежегодно в компанию поступает до 2 млн обращений. Из них более 22 тыс. обращений – в Уфимский филиал. Около половины – это обращения граждан за разъяснениями по различным вопросам ОМС (содействие в оказании медицинской помощи, профилактические мероприятия, сроки ожидания оказания медицинской помощи).
Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70% являются обоснованными. Их разбирательство, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер (финансовые санкций к МО, компенсационные выплаты застрахованным со стороны медицинских организаций). Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медицинской организации и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права, также помогаем ему в этом.
В 2016 году был создан трехуровневый институт страховых представителей как элемент пациентоориентированного здравоохранения, чтобы пациент не оставался один на один с возникающими проблемами при оказании ему медицинской помощи, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно.
Большая часть вопросов застрахованных решается представителями 1-го уровня. Эти специалисты первыми взаимодействуют с застрахованными. Принимают звонки в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте и в приложении «СОГАЗ ОМС».
Если ситуация сложная, тем более, когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители второго и третьего уровней.
Представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных при получении медицинской помощи, оперативно подключаются к разрешению спорных ситуаций. Представители 3-его уровня работают с письменными обращениями, индивидуально сопровождают застрахованных, оказывают им правовую и методическую поддержку, а еще проводят экспертизу качества медицинской помощи.
Если у вас есть вопросы о системе ОМС, позвоните в свою страховую компанию.
Мы принимаем участие в реализации национального проекта «Здравоохранение», направленного на увеличение продолжительности жизни наших людей, снижение заболеваемости и смертности. Важнейшая работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям, в том числе к диспансерному наблюдению, путем индивидуального и публичного информирования, а также экспертно-контрольных мероприятий качества их проведения.
Страховые представители осуществляют информационное сопровождение пациентов с заболеваниями, лидирующими в структуре смертности населения, оказывают им содействие в получении медицинской помощи.
Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.
Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.
Страховые представители обязаны своевременно информировать граждан о возможностях получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Для этого используются различные каналы: sms-информирование, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, путем телефонного обзвона. Например, Уфимский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет около 60 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях Республики Башкортостан профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.
Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – своему здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.
Вопрос №4: В настоящее время большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Ведь болезнь легче предотвратить, чем лечить. На какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
Существует немало заболеваний, которые протекают бессимптомно и переходят в хроническую форму, день за днем подтачивая наше здоровье, ухудшая качество жизни, сокращая ее продолжительность. Наиболее серьезное беспокойство вызывают четыре типа неинфекционных заболеваний – очень разных, но схожих в одном – они являются причиной высокой смертности и инвалидизации граждан. Это сердечно-сосудистые заболевания, онкологические новообразования, сахарный диабет и хронические болезни органов дыхания. Хорошая новость в том, что какими бы коварными ни были эти недуги, обнаружить их можно. Для этого в России разработан комплекс мер, так называемые профмероприятия.
К ним относится диспансеризация – это комплексное обследование для оценки состояния здоровья, выявления заболеваний, риска их развития. Для переболевших COVID-19 предусмотрена углубленная диспансеризация. Мужчины и женщины в возрасте 18–49 лет, желающие стать родителями, могут пройти оценку репродуктивного здоровья в ходе диспансеризации. Все это бесплатно по полису ОМС.
Диспансеризацию по полису ОМС каждые три года могут проходить граждане с 18 до 39 лет. После 40 лет – ежегодно. Для прохождения выберите удобное время и запишитесь через колл-центр поликлиники или сайт «Госуслуги». Возьмите с собой паспорт или выписку о полисе ОМС. Обращаю ваше внимание, что по трудовому кодексу работники имеют право на освобождение от работы в целях прохождения диспансеризации.
Еще каждому застрахованному доступен профилактический медицинский осмотр, его можно проходить ежегодно. По сути, это сокращенный вариант диспансеризации, но не менее информативный. Подробную информацию о перечне мероприятий, входящих в диспансеризацию, вы можете узнать на нашем сайте в разделе «Профилактика и диспансеризация».
Важная составляющая профилактических мероприятий – диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, которое проводится с целью своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Проще говоря, диспансерное наблюдение – это поддержка в борьбе с болезнью или в период восстановления. Решение о том, нужно ли брать пациента на диспансерный учет, какие именно обследования при этом он должен получать и какую помощь проходить, определяет лечащий врач в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения России.
Вопрос №5: Какую работу, направленную на повышение мотивации к здоровому образу жизни, проводит «СОГАЗ-Мед»?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
- «СОГАЗ-Мед» является активным участником и организатором социально-значимых мероприятий по направлению ЗОЖ в регионах.
Мы раскрываем нюансы профилактики по ОМС, а также продвигаем идеи здорового образа жизни среди наших застрахованных, участвуя в реализации плана Минздрава России по организации недель здоровья, в донорском движении, в проекте «Добро на предприятие», выезжаем в труднодоступные населенные пункты для информирования жителей. В результате этих мероприятий у застрахованных формируется приверженность к профилактике заболеваний и соблюдению здорового образа жизни, ведь все они посвящены простой, но очень важной истине — нет богатства дороже здоровья, его нужно беречь.
Мы всегда находимся в развитии, ищем новые современные и удобные способы коммуникации с застрахованными, для нас важно разрабатывать и запускать инновационные продукты и услуги, по максимуму отвечающие потребностям граждан. К примеру, на сайте компания реализовала тематические разделы, направленные на информирование граждан о профилактике заболеваний по направлениям «Онкология», «Сердечно-сосудистые заболевания», «Диабет», «Репродуктивное здоровье».
Также более 5 лет сотрудники Корпоративного учебного центра страховой компании «СОГАЗ-Мед» проводят обучающие семинары для работников регистратур и медицинского персонала поликлиник, скорой помощи и больниц по тематике пациенториентированности и борьбы с профессиональным выгоранием. За это время обучение уже прошли более 3 тыс. специалистов из более чем 670 медицинских организаций в 28 регионах страны. Отзывы от обучающихся исключительно положительные, ведь они получают эффективный инструментарий для поддержания своего профессионального имиджа и борьбы со стрессом.
Вопрос №6: Как защитить и сохранить самое главное для каждого человека — здоровье?
Директор Уфимского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Фарахова Диана Тагировна:
- Здоровье человека – абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни. Но необходимо помнить, что все зависит только от нас. Необходимо соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за рационом питания и больше двигаться, а также каждый год проходить профилактические медицинские осмотры, которые позволяют заботиться о своем здоровье. В свою очередь мы как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.